אני מעוניין/ת עם

טופס התייעצות על חשד לפגיעה בקטינים

1

פרטי הנפגע

2

פרטי הפוגע

3

פרטי האירוע

פרטי הילד הנפגע

שם משפחה

שם פרטי

מין זכר נקבה

גיל

שם מסגרת חינוכית

כיתה

פרטי הילד הפוגע (במידה וידוע)

שם פרטי

שם משפחה

מין זכר נקבה

גיל

שם מסגרת חינוכית

כיתה

פרטי ההתייעצות

תאריך האירוע

שם המסגרת

שם המדווח (חובה)

טלפון ליצירת קשר (חובה)

כתובת אימייל (חובה)

פרטי ההתייעצות (חובה)

פעולות שבוצעו עד ההתייעצות

מידע נוסף שחשוב לדעת

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה