טופס הפנייה למרכז קשר

לכבוד: מרכז הקשר ביתר עילית ס. מסגרת 200691 ס. תעריף 2701

נא למלא את הטופס במלואו! המידע חיוני לקליטה נכונה של המשפחה במרכז, ע"מ שנוכל לשבץ את המשפחה בהקדם בהתחשב בצרכי המשפחה ובאפשרויות מרכז הקשר.

1. פרטי העו"ס המפנה

2. פרטי המשפחה

אם:

אב:

משפחת אומנה:

מנחת אומנה:

3. הרכב המשפחה:

4. מצב משפחתי

5. תיאור ההפניה:

6. תיאור הילדים:

(מצבם הרגשי, התנהגותי, צרכים מיוחדים באם יש ועוד)

7.

ציין את תוקף הצו:

8.

9.

10. סיכונים

11. אלימות

12. ציפיות ומטרות

ב. ציפיות הגורם המפנה ממרכז קשר, פרט:

13. זמינות

מצופה כי העו"ס יעדכן את צוות מרכז הקשר באירועים משמעותיים, החלטות משפטיות וכו'.

ידוע לי כי אחת לשלושה / לשישה חודשים - בהתאם להשמה, תתקיים וועדת הערכה בהשתתפותי במרכז הקשר.

לא תתקבל משפחה למרכז הקשר ללא טופס החלטה וטופס השמה מאושרים.