טופס בקשה לרוכלות

שם

ת.ז

כתובת

מהות הבקשה

מיקום מבוקש

תחילת תאריך מכירה

סיום תאריך מכירה

שעות המכירה

בין

לבין

קבלה מספר

על סך

סוג ערבון הפקדה בגביה מזומן אשראי

חתימת מבקש האישור

סמן ליצירת חתימה נגישה

קראתי את התנאים ואני מאשר